1)
Introducción:
En el siglo XVII se produce en
Europa un profundo cambio en la actividad económica, a punto de partida de
diversas transformaciones sociales, culturales y principalmente industriales,
es así que desde el invento de la máquina de vapor del escocés James Watt
(1782) se dio comienzo a un proceso denominado "revolución industrial".
El proceso de la llamada
revolución industrial implicó un salto cualitativo en los modos de producción
pasando de una economía rural y artesanal a otra ubicada en las grandes orbes
y con volúmenes de producción masificados.
Durante todo el proceso de
industrialización de la economía, que nos llega hasta hoy con los mas
sofisticados avances tecnológicos, como la robotización de los procesos, han
existido diversos autores que elaborado varias teorias para lograr el manejo
más eficiente de los recursos y lograr la máxima productividad.
Tal es el caso de Henri
Fayol (1841-1925), James D.
Mooney, Lyndall F. Urwick (n.1891), Luther Gulick y otros, de la corriente
llamada
Teoría Clásica., tiene como
preocupación básica aumentar la
eficiencia de
la empresa a través de la forma
y disposición de los órganos componentes de
la organización (departamentos)
y de sus interrelaciones estructurales. De allí el énfasis en la
anatomía (estructura)
y en la
fisiología (funcionamiento) de
la organización (1)
Asimismo, en los Estados Unidos
de Norteamérica se encuentra la
escuela de la
administración científica,
desarrollada en los
Estados Unidos, a partir de los
trabajos de
Taylor.
Esa
escuela era formada
principalmente por ingenieros, como Frederick Winslow (1856-1915), Henry
Lawrence Gantt (1.861-1931), Frank Bunker Gilbreth (1868-1924), Harrington
Emerson (1853-1931) y otros Henry Ford (1863-1947), suele ser incluido entre
ellos, por haber aplicado sus
principios.
La preocupación básica era
aumentar la
productividad de
la empresa mediante el aumento
de la
eficiencia en el nivel
operacional, esto es, en el nivel de los operarios.
De allí el énfasis en el
análisis y en la división del
trabajo operario, toda vez que las tareas del cargo y el ocupante constituyen
la unidad fundamental de
la organización. En este
sentido, el enfoque de la
administración científica es un
enfoque de abajo hacia arriba (del operario hacia el supervisor y
gerente) y de las partes
(operarios y sus cargos) para el todo (organización
empresarial).
Predominaba la atención en
el trabajo, en los movimientos
necesarios para la ejecución de una tarea, en el
tiempo-patrón determinado para
su ejecución: ese cuidado analítico y detallado permitía la especialización
del operario y la reagrupación de los movimientos,
operaciones, tareas, cargos,
etc., que constituyen la llamada "organización
racional del trabajo" (ORT).
Fue además de esto, una
corriente de ideas desarrollada por ingenieros, que buscaban elaborar una
verdadera
ingeniería industrial dentro de
una concepción eminentemente pragmática. El énfasis en las tareas es la
principal
característica de la
administración científico (1)
Hoy, por hoy con la robotización
de los procesos industriales, y con los sistemas informáticos que han tomado
el control de los mismos, se ha logrando obviamente, una eficiencia máxima, al
realizar en forma inteligente todo el proceso de industrialización.
2) El sector Salud
2.1) El concepto de producción
El área de la Salud Humana, se
encuentra en etapa reciente en cuanto a la visualización del mismo como un
área “ productora de servicios “, es así que no hace demasiado tiempo se
comienza a manejar el concepto de producción asistencial. Seguramente las
dificultades de medición, acompañado de la intangibilidad de la mayoría de los
productos/servicios que brinda el sector, hacen que la visualización del mismo
como una entidad que provee productos / servicios se vuelva compleja.
Según nuestro concepto (2), la
producción de una entidad de salud, se puede dividir:
a)
servicios vinculados a prestaciones que requieren internación de los
pacientes: se encuentran en este tipo de servicios todos aquellos que
se prestan en el área sanatorial, tales como internación, ya sea en salas
comunes o especializadas, e intervenciones quirúrgicas de mayor o menor porte.
b) servicios que se
prestan sin requerir internación: entre dichos servicios contamos con
atenciones ambulatorias, consultas en policlínicas y atenciones en puertas de
emergencia entre otras.
Gráficamente:
De esta manera podemos
visualizar a una institución prestadora de servicios de salud : como una
entidad que produce servicios, a los que denominamos “ finales” o
“principales”, tales como los descriptos anteriormente.
Ahora bien, dicha producción,
requiere de servicios previos?, existe en realidad un proceso de producción
asistencial ? La respuesta en nuestra visión, es afirmativa, esto es, a
efectos de poder producir un servicio de internación, por ejemplo, se
requieren varios procesos preliminares de servicios de “producción intermedia
“ que generan insumos para el proceso definitivo.
Esto es, a vía de ejemplo, para
poder brindar la internación de un paciente en sala, se deberá contar con una
cama tendida, con una ración de comida, con análisis de laboratorio, etc.
Cada uno de estos servicios
necesarios para la atención del paciente, son “producidos” por sectores de “
producción intermedia”, los cuales son en si mismas unidades de producción.
Quizás el caso mas fácil de visualizar es el sector de cocina, en el cuál la
combinación de materias primas en estado natural, recursos humanos,
tecnología, electricidad, etc, transforman todos dichos elementos en raciones
prontas para servir, similar situación se da en lavadero, área en la cuál se
ingresa ropa sucia y a través de un proceso industrial se produce ropa lavada.
De ésta manera tenemos sectores
de la empresa que apoyan la producción de los servicios finales, y los
dividimos según sean:
a)
Apoyo médico o Técnico de salud.
Son aquellos sectores de la institución que sin ser un servicio principal
apoyan la producción de ellos. Son ejemplos claros los análisis de
laboratorio, los imagenológicos, etc., sin los cuales el médico no podría
diagnosticar correctamente y por ende brindar un servicio final con la
eficacia y eficiencia adecuadas. Estos sectores también tienen producción, y
generalmente se los suele denominar sectores de Actividades Intermedias.
b) Apoyo no médico.
Son los sectores que
como su nombre lo indica, y al igual que los anteriores, brindan un apoyo a la
actividad asistencial. Normalmente se los suele denominar simplemente sectores
de Actividades de Apoyo; y tenemos por ejemplo lavadero, cocina,
mantenimiento, contaduría, personal, cómputos, etc..
2.2) La medición de la
producción:
Partiendo de los conceptos
definidos anteriormente de producción asistencial, cada servicio debe poder
cuantificar su producción, y es así que habitualmente se han establecido
diversas medidas de la producción de dichos productos/servicios, a saber:
|
Ss. Producción – Productos Finales
|
Área
|
Unidad producción
|
|
Productos/Servicios Finales |
Sala Convencional |
Días Cama Ocupados (1) |
|
Cuidados Especiales |
Días Cama Ocupados (1) |
|
Block |
Numero de Interven. (2) |
|
Emergencia |
Número de Consultas |
|
Policlínicas/Consultas |
Número de Consultas |
|
Ss. Producción Intermedio |
Área
|
Unidad producción
|
|
Apoyo médico |
Laboratorio |
Cantidad de U.V.L. * |
|
Imagenología - RX |
Cantidad de U.V.R.** |
|
Imagenología - Otros |
Cantidad de Estudios |
|
Hemoterapia |
Volúmenes de Sangre |
|
Ss. producción Apoyo
|
Área |
Unidad producción
|
|
Apoyo No médico
|
Lavadero |
Kgs. de ropa lavada |
|
Cocina |
Cantidad de raciones |
(1)_ En la jerga médica el costo
fijo de la internación se denomina Valor de Pensión
(2)_ intervención quirúrgica se denomina
Derecho de Mesa
* Unidad de Valor de Laboratorio
** Unidad de Valor de Radiología
2.3) El concepto de procesos:
Una vez que hemos
conceptualizado a la prestación asistencial como una “ producción asistencial
“, podemos comenzar analizar el conjunto de dicha actividad como una visión
similar a la aplicada a los procesos productivos.
En primer lugar, debemos definir
el concepto de proceso, según el Diccionario de la Real Academia Española, su
definición es:
Proceso.
(Del lat.
processus). 1. m. Acción de ir hacia adelante. 2. m. Transcurso del tiempo. 3.
m. Conjunto de las fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación
artificial. 4. m. Der. Agregado de los autos y demás escritos en cualquier
causa civil o criminal.5. m. Der. Causa criminal.
De las diversas acepciones que
se presentan, la que más se adecua a nuestro concepto, es la numeral 3), a
saber:
“ Conjunto de las fases
sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial.”
Si extendemos este concepto a
una entidad prestadora de servicios de salud, podriamos definir :
“ el proceso asistencial es el
conjunto de fases o actividades sucesivas que tienden a conservar o mejorar la
situación clínica de un paciente “
Es así que dentro de la compleja
realidad asistencial existen múltiples procesos y sub procesos orientados al
fin definido anteriormente, a via de ejemplo ;
-
proceso de tratamiento de un
paciente politraumatizado.
-
proceso de una intervención
quirúrgica cardíaca.
-
sub – proceso de enfermería
para la atención de un paciente en emergencia.
Como vamos visualizando, dentro
de la organización existen procesos asistenciales que tienden a diferentes
fines, que se apoyan en sub procesos, los cuales se pueden considerar asimismo
como procesos finales.
2.3.1) Componentes de un
proceso:
Es importante definir cuales son
los elementos que constituyen un proceso asistencial, en grandes términos se
puede definir:
2.3.1.1) Comienzo del proceso:
Son los mecanismos de entrada al
proceso asistencial definido, esto es, el proceso se “ conecta “ en diversos
puntos de la actividad asistencial, es la entrada al mismo, a vía de ejemplo,
el proceso de “asistencia al paciente con dolor anginoso”, se puede comenzar a
través de un paciente hospitalizado, o a través de una consulta de emergencia.
2.3.1.2) Actividades
:
Cada proceso “ productivo “
asistencial está compuesto por un gran número de actividades, esto es cada
etapa del proceso, en suma son los diferentes pasos por los cuales se transita
en la búsqueda del objetivo del proceso , a vía de ejemplo:
2.3.1.3) Tareas:
Es el conjunto de acciones que
se llevan adelante en cada actividad del proceso asistencial.
A vía de ejemplo en el proceso
de atención de un paciente con dolor anginoso, la actividad diagnostico,
tendrá varias tareas, a saber:
Es importante, según veremos mas
adelante que el control estricto de la calidad de las diversas tareas redundan
en que el proceso cumpla eficazmente con las actividades planificadas, y que
por tanto se pueda cumplir con el objetivo del mismo
2.3.1.4) Sub - Procesos:
Son el conjunto de sub –
procesos que se vinculan al proceso principal y contribuyen a los fines del
mismo, dichos sub – procesos pueden o no pertenecer al área asistencial
2.3.1.5) Integrantes del proceso:
Son todas aquellas personas
médicos, técnicos y no técnicos vinculados directamente o indirectamente al
proceso asistencial, a vía de ejemplo integran el proceso de una cirugía
cardíaca, desde el cirujano cardíaco hasta el administrativo encargado de
registrar los datos en el ingreso del paciente.
2.3.1.6) Vinculaciones
del proceso:
Son las fronteras y contactos
del proceso con otros procesos u otros elementos y aspectos que integran la
unidad asistencial, las vinculaciones del proceso pueden tener contacto a vía
de ejemplo con el área de estadística médica, con el área legal, etc.
2.3.1.7) Fin del proceso:
Son las salidas posibles del
proceso asistencial, en general las salidas de un proceso pueden ser de tres
tipos, a) hacia otros procesos, b) alta del paciente , c) fallecimiento del
paciente.
2.4) La organización de la entidad por procesos :
Como vemos, en la entidad
existen una variedad de procesos que tienen distintos objetivos, la pregunta
que resulta es: ¿cómo estructurar la organización para lograr un manejo
eficiente de la misma?
Antes de contestar esta
pregunta, veamos en la actualidad como está organizada una entidad prestadora
de servicios asistenciales en el área médica.
En general las organizaciones
tienden a establecer una organización horizontal siguiendo un modelo “
arquitectonico “, vale decir, así como el Hospital se encuentra organizado por
pisos, en los cuales coexisten salas convencionales, unidades de cuidado
crítico, block quirúrgico, etc, la estructura organizativa tiende a asimilarse
a dicho concepto y existe un Responsable de Unidad de Cuidados , un
Responsable de Block, etc, etc., veamos un ejemplo (3) :
Pensamos que la estructura de la
entidad debe en realidad tener un concepto mas abarcador de toda la actividad
relativa a un paciente que transita en general por diversas unidades de la
entidad en el " proceso " de su transcurso de su tratamiento.
Por tanto debemos pasar de una
estructura únicamente por departamentos de la organización a una estructura
por procesos, estableciendo los distintos procesos, y asignando responsables a
cada uno de ellos.
A continuación vemos la
estructura Organizativa del Hospital Alto Guadalquivir ( 4)
Este modelo de gestión permite
establecer como decíamos, áreas de responsabilidad que controlen, vigilen y
planifiquen la actividad que realiza el Hospital a través de sus distintos
procesos asistenciales.
Los diferentes responsables de
cada proceso poseen una visión integral del mismo y a su vez pueden establecer
un férreo control sobre cada actividad integrante del proceso.
Entendemos que el control de
cada actividad y de las tareas asociadas asegura el cumplimiento de los
objetivos o la temprana detección de los desvíos si ello ocurriere.
El concepto fundamental es
establecer procesos prediseñados con clara definición de actividades que
tengan parámetros de control de tal manera de establecer tiempos de
cumplimiento e indicadores de calidad en cada etapa.
Esta filosofía permite asimilar
los conceptos de proceso productivo a los procesos asistenciales y aplicar
todo los mecanismos de control de calidad.
A su vez, los distintos procesos
se pueden agrupar por “ macroprocesos “ buscando elementos comunes entre ellos
y establecer “ coordinadores “ por macroprocesos que tendrán un control de
todos los procesos y reportarán a la Dirección General del Hospital.
Como vemos, se cambia
radicalmente la visión tradicional de Jefes de Servicio, a Responsables de
Procesos, y Coordinadores de Macroprocesos.
Esta visión de líneas de
procesos es de común aplicación en diversas actividades industriales y
comerciales, es así que en la industria farmacéutica, se establece una
división de la organización en diversas líneas de productos, farma,
diagnóstico, biotecnología, etc., que podrían asimilarse a los macroprocesos
con responsables gerenciales por cada línea de actividad.
2.4.1) El control de las
actividades:
Obviamente que el cambio de
filosofía en cuanto al gerenciamiento por procesos implica establecer
controles de los mismos en cuanto al cumplimiento de sus metas asistenciales y
los costos asociados a ellos.
Es determinante como dijimos,
poder establecer controles de cada etapa del proceso a efectos de poder
establecer medidas de correción en el flujo del proceso con el objetivo de que
el mismo culmine con el cumplimiento del objetivo y sin un desvio importante
en los costos asociados a ellos.
Vale decir, no es útil llegar al
final del proceso y verificar un desvío, sino que lo importante es detectarlo
previamente y corregirlo.
Creemos que es de trascendental
importancia generar sistemas informáticos que permitan realizar un control “
paso a paso “ de cada tarea asociada a cada actividad dentro del proceso,
estableciendo controles de rangos de variables y cumplimiento de etapas
previas, a saber:
El esquema anterior implica que
cada etapa dentro del proceso asistencial debe ser controlada por el sistema y
en caso de existir desvios respecto a los rangos definidos en el proceso los
mismos deben ser informados y corregidos, incluso hasta detener el proceso si
fuera un rango de valor totalmente fuera de lo normal.
Por ejemplo si estamos
controlando el proceso laboratorio, en especial determinación del valor de
glucemia en sangre, y los valores de glucemia en ayunas de todos los pacientes
dan 4 o más, el sistema debe detectar que o bien existe un error de medición o
puede haber fallas en los reactivos u otro problema que lleven a que el valor
de glucemia este en todos los pacientes fuera del rango normal ( 0.8 – 1,2).
A su vez el sistema debe ser
capaz de detectar si las etapas anteriores se encuentran cumplidas
debidamente, a vías de ejemplo si voy a efectuar la coordinación de una
cirugía mayor, el sistema debe detectar si el grupo sanguineo se encuentra
registrado en la ficha del paciente y la orden al banco de sangre extendida.
Nuestro concepto es que el
proceso asistencial debe conceptualizarse como una sucesión de actividades
coherentes y consistentes entre sí sujetas a control en cada una de ellas
2.4.2) Los costos asociados a
los procesos:
En trabajos anteriores (5)
nuestro concepto era que los costos debían estar asociados a los pacientes y a
su vez a las distintas patologías que se presentan; esto es así porque las
tradicionales medidas de costo, costo día cama, costo por egreso, GRDs, etc,
son medidas promedio que pueden ocultar por ese hecho desvíos por encima o por
debajo del promedio que se compensen.
Por lo expresado, nuestro
concepto primario era que el costo debía ser clasificado por cada paciente y
por la patología preponderante, luego avanzamos en el concepto y decíamos que
no solo se debía registrar por paciente / patología , sino además establecer
un standard de costos, esto es el protocolo valorado.
El protocolo es el conjunto de
medidas terapéuticas que se le aplican a un paciente en base a la o las
patologías que presenta y que determinan su tratamiento, la valuación en
dinero de dicho protocolo es el Standard de costos del paciente.
En suma, la comparación entre el
costo directo real ( insumos más paraclínica) versus el costo standard (
protocolo valorado ) es una buena medida de la actuación clínica respecto a
ese paciente, desvíos hacia abajo o hacia arriba de dicho Standard son en
definitiva desvíos del protocolo.
Ahora bien, así como se evalúa
el protocolo del paciente, es posible valuar todo el curso de acción del
paciente durante todo su proceso asistencial, imputando costos directos y
asignando costos indirectos de las distintas unidades de gestión que sirven de
apoyo al proceso asistencial. Es posible aplicar los conceptos de contabilidad
de costos por procesos en las distintas unidades de gestión y determinar en
suma el costo de cualquier proceso asistencial.
El concepto anterior cambia de
forma radical la tradicional forma de imputar costos y medir resultados, la
que en general se establecía por centro de costo y unidad de gestión. Con el
concepto anterior vamos a medir ingresos y costos por procesos, o sea flujos
de costos e ingresos que se vinculan a flujos o procesos asistenciales.
La perspectiva anterior hace que
se pueda gerenciar el Hospital con mayor eficiencia, ya que no son unidades
independientes a las cuales se les asigna costos en forma independientes, sino
que contrario sensu, son unidades que dependen unas de otras al estar
encadenadas en un mismo proceso, lo que hace la unidad n-1 va a repercutir en
el costo de la unidad n.
Referencias Bibliográficas
(1) Las principales teorias
administrativas y sus principales enfoques : Carmen María Pelayo
cpelayo@me.gov.ve
(2) La Contabilidad de Costos en las
Instituciones de Salud Kaplan, Montico, -Velarde II Congreso de Costos del
MERCOSUR, Florianópolis Agosto, 2005
(3) Organigrama del Hospital
Prado (www.hospital-prado.org/.../ images/medica.gif )
(4) Organización por procesos
del Hospital Alto Guadalquivir (www.ephag.es/images/ organizacion_esquema.gif)
( 5) Una propuesta de costos
para las instituciones de Asistencia Médica Colectiva .
Montico,Velarde,Congreso Internacional de Costos, Punta del Este 2003
